Y a-t-il plus d'assurés à l'assurance maladie que de personnes y ayant droit ?

En ce qui concerne la branche maladie, vous indiquez qu’il manque 6 % des pièces justifiant la prise en charge des prestations en 2024, après 8 % en 2023. Vous relevez également une insuffisance d’enregistrement et d’estimation des actifs et passifs pour charges et provisions de soins, dans les hôpitaux privés lucratifs ou non lucratifs ; idem pour les créances et dépréciations liées au recours contre tiers, ainsi que pour les actifs et les passifs relatifs aux soins à l’étranger, qui concernent surtout des personnes relevant d’un autre système de sécurité sociale.

S’agissant de la constatation et du recouvrement des indus sur prestations, vous notez des erreurs et des fraudes au sujet desquelles la Caisse nationale de l’assurance maladie ne vous aurait pas transmis les données nécessaires à une complète évaluation. J’espère qu’elle le fera lorsque nous verrons ses responsables.

Je ne reviens pas sur la faiblesse du contrôle interne. En revanche, je veux m’attarder sur les anomalies affectant la gestion des bénéficiaires – dans le cas de la protection universelle maladie (Puma), 2,5 millions d’entre eux ne seraient pas éligibles à cet avantage social. De la même façon, pour les patients en affection de longue durée (ALD), près de 500 000 personnes se verraient reconnaître des droits sans limitation de durée. Les contrôles en matière de complémentaire santé solidaire là aussi sont insuffisants.

Enfin, vous constatez des erreurs sur le remboursement des frais de santé facturés directement à l’assurance maladie – je pense aux 3,5 milliards d’euros facturés par les prestataires de soins à domicile, qui n’ont pas de cotation et qui travaillent sur liste – ; sur les remboursements des actes et de séjours facturés par les établissements de santé ; sur les indemnités journalières et les pensions d’invalidité.

Ces incertitudes, anomalies ou erreurs n’appellent-elles pas des recommandations sérieuses et une gestion plus rigoureuse ?

Ma question porte sur le nombre réel d’affiliés et de personnes répertoriées ayant droit à la protection sociale dans notre pays, et sur un éventuel problème d’immatriculation. Pourriez-vous nous éclairer sur les mécanismes que vous utilisez ? La Cour des comptes, en novembre 2020, avait soulevé un écart entre le nombre de personnes inscrites au répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS) et les chiffres que vous aviez vous-mêmes établis. Cet écart semblait important, de l’ordre de 7,5 millions de personnes à l’époque.

Comment construisez-vous vos estimations ? Où peut-on les retrouver ? Et surtout, quelle est la validité du numéro d’inscription au répertoire (NIR), dont la connaissance précise est essentielle ? Je n’ai pas trouvé de chiffres actualisés depuis 2020 sur cet écart. Peut-être pourriez-vous nous en fournir aujourd’hui ?

La Cour a relevé trois domaines où des anomalies importantes affectent la gestion des bénéficiaires. D’abord, s’agissant de la protection universelle maladie (Puma), l’estimation du nombre de bénéficiaires semble incohérente eu égard aux 100 000 fermetures de droits prononcées. Par ailleurs, les indus sont notifiés en faible nombre. Combien sont recouvrés ?

Ensuite, la Cour souligne que la durée des affections de longue durée soulève une difficulté : 440 000 personnes se trouvent reconnues sans limitation de temps et 50 000 pour une durée supérieure à dix ans.

La Cour relève également que les conditions d’attribution de la complémentaire santé solidaire ne sont pas suffisamment contrôlées.

Enfin, la situation déclarée par le demandeur de l’aide médicale de l’État n’est pas vraiment vérifiée. La base Visabio du ministère de l’intérieur ne permet pas de consulter l’intégralité des titres reconnus par la France. À cet égard, les consulats ne peuvent vérifier les visas délivrés dans l’espace Schengen ; nous proposerons donc d’y remédier.

Quelles mesures comptez-vous prendre pour améliorer la gestion des bénéficiaires ?

Depuis plusieurs années, un écart massif et documenté persiste entre le nombre de personnes affiliées à l’assurance maladie et le nombre de résidents effectivement recensés par l’Institut national de la statistique et des études économiques. Il est aujourd’hui estimé à 2,5 millions de dossiers actifs.

Cette anomalie, qui n’est ni nouvelle ni contestée, a été soulevée dès 2020 par une commission d’enquête parlementaire. Elle est signalée chaque année par la Cour des comptes, qui évoque désormais un point de friction important. Pourtant, de manière récurrente, la Caisse nationale de l’assurance maladie explique qu’elle ne retient pas cette approche méthodologique et elle refuse d’engager des contrôles à la hauteur de ces enjeux. En 2026, il ne s’agit plus d’un débat technique mais d’un enjeu majeur de gestion financière et de responsabilité administrative.

En effet, selon vos propres données agrégées, le coût annuel moyen d’un assuré pour l’assurance maladie est estimé entre 3 000 et 3 500 euros par an. Rapportées à 2,5 millions de dossiers, les dépenses potentiellement associées à des droits non vérifiés seraient comprises entre 7,5 et 9 milliards d’euros par an. Depuis 2020, parmi ces 2,5 millions de dossiers, combien ont fait l’objet d’un contrôle effectif et individualisé portant sur la réalité des droits ? Combien de droits ont été fermés, suspendus ou rectifiés ? Pour quel motif exact : décès, départ du territoire, absence de résidence stable, doublon, fraude ? Quel est le montant des indus et, à l’inverse, le montant des dépenses évitées grâce à ces contrôles ? À défaut, pourquoi ne pouvez-vous produire une estimation financière sérieuse de ce risque ?

Vous avez indiqué que votre gestion était rigoureuse. À vous écouter, tout fonctionne à merveille au sein de l’assurance maladie. Pourtant, la Cour certifie vos comptes avec des réserves. Ne pensez-vous pas que vous pourriez mieux faire ? Autrement dit, la Caisse nationale de l’assurance maladie considère-t-elle acceptable que plusieurs milliards d’euros potentiels échappent à tout contrôle sérieux, alors que l’on invoque la rigueur budgétaire pour justifier des restrictions pesant sur les assurés, les soignants et les cotisants ?

Dont acte.

La redondance des observations formulées par la Cour des comptes à l’égard de toutes les caisses nous conduit à explorer un chapitre particulier. Nous avons noté, au fil de nos travaux, que la prise de conscience de la nécessité de remettre à flot, voire de réformer complètement les systèmes d’information, était apparue manifestement avec la crise sanitaire. Ils sont plusieurs à avoir été rénovés depuis. Début 2026, nous ne percevons pas les effets de ce qui a été mis en place les années précédentes. Certaines des remarques formulées par la Cour des comptes sont impressionnantes pour qui ne connaît pas le sujet. Elles interpellent. On peut penser, ou tout du moins espérer, être face à une vraie prise de conscience par nécessité, à un moment charnière, comme en 1996 lorsqu’on s’est aperçu après trente ans qu’il fallait des outils pour évaluer, ou en 2004 des outils pour certifier. Il me semble que quelque chose se passe et que le moment est venu, particulièrement pour nous parlementaires, de participer aux avancées du dossier. Nous avons choisi comme outil de base le rapport de la Cour des comptes, qui présente le mérite d’être factuel. Tous les éléments dont je vais vous faire part en sont issus.

Le rapport évoque la faiblesse du cadre général de contrôle interne. Il pointe notamment son déploiement partiel et des incertitudes sur ses résultats. Peut-être pourrons-nous évoquer l’instrument qu’est l’application du système unique de retraite (Asur).

Il mentionne le risque relatif au système d’information insuffisamment évalué, la faiblesse dans la gestion des habilitations, des applications métier et des incidents fonctionnels récurrents. Le nombre d’incidents déclarés aurait ainsi augmenté de 22 % en 2024.

Le rapport met aussi l’accent sur « les risques spécifiques affectant la gestion des données de paiement et des opérations de paiement des prestations » et l’insuffisance du dispositif de contrôle interne.

Il évoque par ailleurs la lutte contre les fraudes, que l’on traitera à part, et la prévention des conflits d’intérêts. Par définition, les chiffres de la fraude ne sont pas connus. Un point épineux concerne le nombre d’assurés vivant à l’étranger. Pour les personnes nées et résidant dans notre pays, l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) fait le nécessaire et les chiffres ne font naître aucune incertitude. Il semblerait en revanche que connaissance de la situation des personnes nées sur le sol étranger ou des Français vivant à l’étranger pourrait s’améliorer. Selon la Cour des comptes, « les accords d’échanges de données ne couvrent que près de la moitié des assurés résidant à l’étranger ». Il y est également mentionné : « en contradiction avec la réglementation depuis 2021, la Caisse nationale d’assurance vieillesse n’a pas mis en œuvre le dispositif de signalement des numéros d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques (NIR) certifiés frauduleux ». L’Insee a par ailleurs indiqué ne pas comptabiliser les décès à l’étranger.

Quelles sont vos relations avec les consulats ? N’y aurait-il pas moyen, comme cela a été évoqué entre autres dans le chapitre du rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale consacré à la fraude aux retraites versées à l’étranger, de solliciter davantage les consulats et les ambassades, qui sont en première ligne et mériteraient d’être consultés plus souvent ?

Le rapport souligne, comme pour la branche famille, l’absence de rapprochement avec le fichier des comptes bancaires (Ficoba). Il signale également l’hétérogénéité des contrôles effectués par les caisses d’assurance retraite et de santé au travail. En 2024, le montant d’indus recouvrés, frauduleux ou non, mais plutôt frauduleux en première analyse, n’a pas été évalué. La Cour note enfin que le dispositif interne de prévention et de détection de la fraude est insuffisant, tout comme celui prévenant les conflits d’intérêts des administrateurs et des agents.

Pourriez-vous détailler ces points et nous indiquer à quel moment vous êtes amené à demander aux personnes une justification d’existence ?